PPID | RSUD Tarakan Jakarta

Pengajuan keberatan yang telah Anda lakukan sebelumnya dapat dilihat pada Data Pengajuan Keberatan

A. Identitas Pengaju Keberatan

Nama Lengkap ^*

No Telp / Handphone ^*

E-Mail ^*

Alamat Lengkap^*

No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) ^*

Pekerjaan

Lampiran Foto Tanda Pengenal

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi

(ceritakan kronologis / alasan lengkap pengajuan keberatan)

Diisi jika menggunakan kuasa.

Nama Lengkap (Kuasa) ^*

No Telp / Handphone (Kuasa) ^*

E-Mail (Kuasa) ^*

Alamat Lengkap (Kuasa)^*

No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) (Kuasa) ^*

Pekerjaan (Kuasa)

Lampiran Surat Kuasa